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Formulario de
Pre-Evaluación

Nuestro Formulario de Pre-Evaluación es el primer paso para brindarte la atención más adecuada a tus necesidades. A través de este breve cuestionario, recopilamos información esencial sobre tu estado emocional, motivo de consulta y preferencias de atención.

Esta información nos permite canalizarte hacia el servicio, terapeuta o programa más apropiado para ti, asegurando una experiencia terapéutica personalizada y efectiva desde el inicio.

El proceso es totalmente confidencial, seguro y diseñado para ayudarte a dar tu primer paso hacia el bienestar con claridad y confianza.

Completa tu formulario de pre-evaluación hoy y permítenos orientarte hacia el servicio que mejor se adapte a ti.

¿Qué tipo de consulta te interesa? / Which type of consult are you looking for?
¿Cómo te sientes el día de hoy? / How do you feel today?
¿Tienes historial de condiciones de salud mental? / Do you have any history of mental health conditions?
Yes
No
¿Has experimentado algún cambio o en la manera que te sientes, que haya afectado o afecta actualmente tu vida sexual? / Have you experience any change or the way you feel that have affect or is affecting your sexual life?
Yes
No
¿Alguna vez has tenido pensamientos suicidas? / Have you ever had any suicidal thoughts?
Yes
No
Económicamente; ¿Te sientes protegido hacia cualquier suceso que pueda ocurrir? / Economically; Do you feel protected against any event that may occur?
Yes
No
¿Estás o has sido víctima de algún tipo de abuso u hostigamiento? / Are you or have you been a victim of any type of abuse or harassment?
Yes
No
¿Crees que tu estado físico influye mucho en la manera en que te sientes? / Do you think that your physic influence the way that you feel?
Yes
No
¿Estás tratando o has tratado de bajar de peso o subir de peso y por más que lo intentas, no lo consigues? / Are you trying or have you tried to either loose or gain weight, and as much as you try, you never achieve it?
Yes
No
¿Recientemente, has sufrido la pérdida de un ser querido? / Have you recently suffer for the loss of a loved one?
Yes
No
¿Cómo escuchaste de nosotros? / How did you hear about us?

Autorizo a Gautier & Associates LLC por medio de Mentes Saludables a comunicarse conmigo al número proporcionado mediante llamadas y mensajes de texto, incluyendo el uso de tecnología de marcación automatizada, con el propósito de brindarme información sobre sus servicios.


-Entiendo que mi consentimiento es voluntario y no es una condición para acceder a los servicios ofrecidos.

-Puedo optar por no recibir más comunicaciones en cualquier momento enviando una solicitud de exclusión.

-Mis datos serán tratados con estricta confidencialidad, de acuerdo con la política de privacidad de Mentes Saludables.


No se compartirá información móvil con terceros ni afiliados con fines de marketing ni promocionales. Se permite compartir información con subcontratistas de servicios de soporte, como atención al cliente. Todas las demás categorías de casos de uso excluyen los datos de suscripción y el consentimiento del remitente de mensajes de texto; esta información no se compartirá con terceros.


I authorized Gautier & Associates LLC through Mentes Saludables to contact me at the number provided via calls and text messages, including the use of automated dialing technology, for the purpose of providing information about their services. 


-I understand that my consent is voluntary and is not a condition for receiving services.

-I may opt out or further communications at any time by submitting an opt-out request.

-My information will be handled with strict confidentiality in accordance with Mentes Saludables privacy policy. 



No mobile information will be shared with third parties/affiliates for marketing/promotional purposes. Information sharing to subcontractors in support services, such as customer service is permitted. All other use case categories exclude text messaging originator opt-in data and consent; this information will not be shared with any third parties.


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